Gezondheidsvragenlijst

Gezondheidsvragenlijst

Als u patiënt wilt worden bij M3 Mondzorg en u bent 18 jaar of ouder dan hebben wij ook een ingevulde gezondheidsvragenlijst van u nodig. Alvast bedankt daarvoor!

Gezondheidsvragenlijst M3 Mondzorg – volwassenen (>18 jaar)

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw tandarts en mondhygiënist?
Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik. Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts of andere behandelaar hier rekening mee kan houden. Informeer uw tandarts of uw andere behandelaar (mondhygiënist) altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Wij gebruiken uw gegevens voor inschrijving in ons patiëntenbestand en om met u te kunnen communiceren (meer informatie over het gebruik van uw gegevens vindt u in onze privacyverklaring).

    *Verplicht veld

    NeeJa

    Vul hieronder naam, adres, telefoonnummer en e-mailadres in:

    NeeJa

    Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw apotheker vragen.

    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa
    NeeJa

    *Verplicht veld